فرم مشخصات پرسنل نهاد مالی

فرم مشخصات پرسنل نهاد مالی.doc

پرسشنامۀ مشخصات نمایندۀ پیشنهادی 

برای تصدی سمت .......................... در شرکت .......................................

اینجانب .................................. به عنوان کارمند پیشنهادی، به منظور تصدی سمت ............................. در شرکت .................................... قبولی سمت فوق را اعلام نموده و تعهد می‌نمایم که اطلاعات مذکور در این فرم را با کمال دقت و صحت و با آگاهی از مفاد ماده 47 قانون بازار اوراق بهادار جمهوری اسلامی ایران مصوب آذرماه 1384، تکمیل و به سازمان بورس و اوراق بهادار ارائه و چنانچه خلاف این امر ثابت شود، می‌پذیرم که مطابق مقرراتی که توسط ارکان بازار اوراق بهادار (مذکور در قانون بازار اوراق بهادار جمهوری اسلامی ایران مصوب آذرماه 1384)، به تصویب رسیده یا می‌رسد، با اینجانب رفتار شود. همچنین متعهد می­شوم وظایف و مسئولیت­های خود را مطابق دستورالعمل­های سمت فوق و قوانین و مقررات سازمان بورس و اوراق بهادار انجام دهم.                                                 

  امضاء و  تاریخ تکمیل: 

راهنمای تکمیل فرم:                                       

این پرسشنامه به منظور دریافت مشخصات هر یک از کارکنان در شرکت‌ .......................................... تنظیم شده است. خواهشمند است در تکمیل آن به موارد زیر توجه شود:

• پرسشنامه توسط شخص کارمند تکمیل و تمام صفحات آن توسط وی امضاء شود.
• در تکمیل هر بخش از پرسشنامه، به توضیحات ارائه شده در آن بخش توجه لازم به عمل آید.
• هیچکدام از بخش‌های پرسشنامه نبایستی بدون پاسخ باقی بماند.
• پرسشنامۀ تکمیل شده باید تایپ شده باشد.
• بستگان درجه اول از طبقة اول در این پرسشنامه شامل همسر، فرزندان، پدر و مادر می‌گردد.
• به پرسشنامه‌های ناقص ترتیب اثر داده نمی شود و بررسی درخواست سهامداری منوط به تکمیل کامل و ارسال مدارک درخواستی در پرسشنامه می باشد.

مادة 47 قانون بازار اوراق بهادار مصوب آذرماه 1384؛

اشخاصي كه اطلاعات خلاف واقع يا مستندات جعلي را به "سازمان" و يا "بورس" ارائه نمايند يا تصديق كنند و يا اطلاعات، اسناد و يا مدارك جعلي را در تهية گزارش‎هاي موضوع اين قانون مورد استفاده قرار دهند، حسب مورد به مجازات‌هاي مقرر در قانون مجازات اسلامي مصوب 6/3/1375 محكوم خواهند شد.

امضاء کارمند

الف – مشخصات فردي :    

نام خانوادگي : ...................................................................................................     

نام : ...................................................................................................                                           

جنس:    مرد        زن                                     

ب – كدام‌يك از وضعيت‌هاي زير در مورد شما صادق است؟

مديرعامل                                      کارکنان شركت                                           عضو هيأت مديره شركت      سهامدار شركت (نماينده سهامدار)

در صورت سهامدار بودن :   تعداد سهام در احتيار ............................درصد مالكيت : ...........................................

ج – نوع استخدام :      تمام و قت                                                          پاره وقت

د- تاريخ استخدام در شركت: ..............................................

ه– وضعيت نظام وظيفه :   (جهت آقايان)*

داراي كارت پايان خدمت                                                                               كارت معافيت                   نوع معافيت :........ ....................................             ساير موارد :.. ..............................................................

ي– محل سكونت : 

امضاءکارمند:

و– وضعيت تأهل :

مجرد                                    متأهل            

در صورت متأهل بودن :   

1. مشخصات همسر :

2. مشخصات فرزندان :

امضاء کارمند:

ضعيت تحصيلي :

توجه : براي مقطع دبيرستان، اطلاعات مربوط به موسسه آموزشي بر مبناي آخرين سال تحصيلي تكميل گردد.

امضاء کارمند:

ح – وضعيت مشاغل فعلی تمام وقت و پاره وقت :

کلیه مشاغل تمام وقت و پاره وقت شامل عضویت غیر موظف در هیأت مدیره شرکت‌ها و سمت مشاوره به طور کامل ذکر گردد. 

توجه: چنانچه سمت شما در يك مؤسسه تغييراتي داشته است، هر يك ازسمت‌ها را در رديف‌هاي جداگانه بنويسيد.
امضاء کارمند:

ط– وضعيت سوابق كاري تمام وقت و پاره وقت :

چنانچه  قبلاً به كار آزاد مشغول بوده‎ايد يا در شرکت‌ها, سازمان‌ها و مؤسسات دولتي و يا غيردولتي همكاري داشته‎ايد جدول زير را دقيقاً و به ترتيب تاریخ اشتغال تكميل نماييد.

امضاء کارمند:

ی – گواهی‌های بازار سرمایه صادره توسط سازمان بورس و اوراق بهادار :

ک– سایر گواهینامه‌ها و دوره‌های تخصصی گذرانده شده:

توجه: چنانچه عضو نهادها و انجمن‎هاي حرفه‎اي نظير جامعه حسابداران رسمي و ... هستيد در قسمت مدارك حرفه‎اي ذكر نماييد.

امضاء کارمند:

ل – زبان خارجي :

م– وضعيت بيمه :

سازمان تأمين اجتماعي                                      صندوق حمايت از كارمندان دولت             سايــر شماره بيمه .......................................... 

اگر از ساير بيمه‎ها استفاده كرده‎ايد توضيح دهيد :

توجه : الصاق عكسي كه مربوط به حداكثر شش ماه گذشته باشد، الزامي است. 

توجه: تكميل فيلدهايي كه با علامت (*) مشخص شده‎اند، اختياري است. 

امضاء کارمند: