پرسشنامه مشخصات داوطلب سمت مدیرعامل هیأت مدیره.docx
پرسشنامه مشخصات داوطلب سمت مديرعاملي يا عضويت در هيأت مديره نهاد مالي»
|
توضيحات:
این پرسشنامه به منظور دریافت مشخصات داوطلبان احراز سمت مدیریت عاملي یا عضویت در هیأت مدیرۀ نهادهای مالی تنظیم شده است. اطلاعات درخواست شده در این پرسشنامه برای تکمیل مدارک و مستندات لازم جهت بررسی صلاحیت داوطلب ضروری می‌باشد. با عنایت به این امر، خواهشمند است در تکمیل آن به موارد زیر توجه شود:
- پرسشنامه توسط شخص داوطلب تکمیل و تمام صفحات آن توسط وی امضاء شود.
- بستگان درجه اول از طبقة اول در این پرسشنامه شامل همسر، فرزندان، پدر و مادر می‌گردد.
- به پرسشنامه‌اي كه به طور ناقص تكميل شده يا مدارك لازم را به ضميمه نداشته باشد، ترتيب اثر داده نخواهد شد.
مادة 47 قانون بازار اوراق بهادار مصوب آذرماه 1384؛
اشخاصي كه اطلاعات خلاف واقع يا مستندات جعلي را به "سازمان[بورس واوراق بهادار]" و يا "بورس" ارائه نمايند يا تصديق كنند و يا اطلاعات، اسناد و يا مدارك جعلي را در تهیه گزارشهاي موضوع اين قانون مورد استفاده قرار دهند، حسب مورد به مجازات‌هاي مقرر در قانون مجازات اسلامي مصوب 6/3/1375 محكوم خواهند شد.
اينجانب ............................................................ با مطالعة توضيحات فوق نسبت به تكميل اين پرسشنامه اقدام نمودهام.
امضاء داوطلب
بخش اول: مشخصات عمومی
الف) مشخصات فردي:
نام خانوادگي | نام | نام پدر | تاريخ تولد | شماره شناسنامه | محل تولد | محل صدور شناسنامه | كد ملي | نام مستعار | نام و نام خانوادگي قبلي | تابعيت | دين | جنسيت | ||||
روز | ماه | سال | قبلي | فعلي | زن | مرد | ||||||||||
ب) وضعيت تأهل:
مجرد □ متأهل □
ب – 1 ) مشخصات همسر:
نام خانوادگي | نام | نام پدر | تاريخ تولد | شماره شناسنامه | محل تولد | محل صدور شناسنامه | كد ملي | میزان تحصیلات | رشتۀ تحصیلی | شغل | محل اشتغال | ||
روز | ماه | سال | |||||||||||
امضاء داوطلب
ب – 2) مشخصات فرزندان:
ردیف | نام | تاريخ تولد | شماره شناسنامه | محل تولد | محل صدور شناسنامه | كد ملي | میزان تحصیلات | رشتۀ تحصیلی | شغل | محل اشتغال | ||
روز | ماه | سال | ||||||||||
1 | ||||||||||||
2 | ||||||||||||
3 | ||||||||||||
4 | ||||||||||||
ج) وضعيت نظام وظيفه:
□ داراي كارت پايان خدمت
□ داراي كارت معافيت ( نوع معافيت: ......)
□ ساير موارد ( توضيحات: ...................)
د) محل سكونت (در 3 سال گذشته به ترتیب تاریخ اقامت)
وضعیت | كشور | استان | شهر | آدرس كامل | نوع مالكيت | مدت اقامت | |
از تاريخ | تا تاريخ | ||||||
فعلي | |||||||
قبلي | |||||||
شماره تلفن ثابت | شماره تلفن همراه | شماره نمابر | آدرس پست الکترونیک |
امضاء داوطلب
بخش دوم: سوابق تحصیلی و حرفه‌ای
ه) سوابق تحصيلي
به ترتیب تاریخ اخذ مدرک ذکر شود، مدارک مذکور باید از مؤسسات آموزشی مورد تأیید وزارت علوم باشد و رونوشت مدارک به انضمام تأییدیه وزارت علوم (ارزیابی تحصیلی) با ذکر بند و شماره مربوطه ضمیمه گردد.
ردیف | نوع مدرک | رشته | گرایش | زمان تحصیل | نام محل تحصیل | شهر محل تحصیل | |
از تاریخ | تا تاریخ | ||||||
1 | ديپلم | ||||||
2 | فوق‌ديپلم | ||||||
3 | ليسانس | ||||||
4 | فوق‌ليسانس | ||||||
5 | دكتري | ||||||
و) گواهينامه‌ها و مدارك حرفه‌اي
به ترتیب تاریخ اخذ مدرک ذکر شود. رونوشت مدارک با ذکر بند و شماره مربوطه ضمیمه شود.
ردیف | نوع مدرک | تاریخ اخذ | صادر کننده مدرک یا گواهی‌نامه | شرح ويژگي يا چگونگی دریافت گواهی‌نامه یا مدرک |
امضاء داوطلب
ز – وضعيت مشاغل فعلی تمام وقت و پاره وقت:
نام شركت | فعاليت شركت | سمت | سوابق غيربيمه‌اي | سوابق بيمه‌اي | شعبه پرداخت‌بيمه | علت ترك شغل | نشاني و تلفن مؤسسه* | ||
شروع | خاتمه | شروع | خاتمه | ||||||
..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ||||||
..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ||||||
..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ||||||
..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ||||||
..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ||||||
..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ||||||
..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ||||||
توجه: چنانچه سمت شما در يك مؤسسه تغييراتي داشته است، هر يك ازسمت‌ها را در رديف‌هاي جداگانه بنويسيد.
امضاء داوطلب
ح – وضعيت سوابق کاری تمام وقت و پاره وقت:
چنان چه قبلا به کار آزاد مشغول بودهاید یا در شرکتها، مؤسسات دولتی و یا غیر دولتی همکاری د اشتهاید، جدول زیر را دقیقا و به ترتیب تاریخ اشتغال تکمیل نمایید.
نام شركت | فعاليت شركت | سمت | سوابق غيربيمه‌اي | سوابق بيمه‌اي | شعبه پرداخت‌بيمه | علت ترك شغل | نشاني و تلفن مؤسسه* | ||
شروع | خاتمه | شروع | خاتمه | ||||||
..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ||||||
..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ||||||
..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ||||||
..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ||||||
..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ||||||
..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ||||||
..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ..../..../.... | ||||||
امضاء داوطلب
بخش سوم: سوابق مرتبط
ط)آیا در حال حاضر خود یا یکی از بستگان درجه اول از طبقه اول شما مالک بیش از 5 درصد سهام یا سایر اوراق بهادار منتشره از طرف نهادهاي مالي یا شرکتهای پذیرفته شده در بورس محسوب می شود؟ بلی خیر
در صورت مثبت بودن پاسخ جدول زیر را تکمیل کنید:
ردیف | نام مالک | نسبت با داوطلب | نام شرکت ناشر سهام یا اوراق بهادار | تعداد اوراق بهادار تحت تملک | نوع اوراق بهادار | درصد از کل* | توضیحات |
* نسبت به کل اوراق بهادار صادره از همان نوع
ی) آیا در زمان تصدی شما به سمت مدیرعاملی یا عضویت در هیئت مدیرۀ يك شرکت، مؤسسه يا سازمان، تخلفی که منجر به صدور حکم از سوی محاکم يا مراجع رسيدگي كننده به تخلفات شده باشد، در این شرکت، مؤسسه يا سازمان صورت پذیرفته است؟ بلی خیر
ک) آیا در محاکم قضایی يا ساير مراجع رسيدگي به تخلفات نظير تشكل‌هاي خود انتظام يا سازمان بورس و اوراق بهادار، سابقۀ محکومیت داشته‌اید؟
بلی خیر
امضاء داوطلب
اینجانب ...................................... اقرار و تعهد می‌نمایم: یک- اطلاعات مذکور در این فرم را در کمال اختیار و آزادی اراده و با آگاهی از کلیه قوانین و مقررات جاری کشور، از جمله مفاد ماده 47 قانون بازار اوراق بهادار جمهوری اسلامی ایران مصوب آذرماه 1384، تکمیل و به منظور تصدی سمت: ¨مديرعامل ¨عضو موظف هيأت‌مديره ¨عضو غيرموظف هيأت مديره در شرکت.................................................... به سازمان بورس و اوراق بهادار ارائه نمودهام؛ دو - با پذيرش و آكاهى كامل از: الف) اصل 141 قانون اساسى مبنى بر اينكه ".... كارمندان دولت نميتوانند بيش از يك شغل دولتي داشته باشند و داشتن هر نوع شغل ديگر در مؤسساتي كه تمام يا قسمتي از سرمايه آن متعلق به دولت يا مؤسسات عمومي است و نمايندگي مجلس شوراي اسلامي و وكالت دادگستري و مشاوره حقوقي و نيز رياست و مديريت عامل يا عضويت در هيأت مديره انواع مختلف شركتهاي خصوصي، جز شركتهاي تعاوني ادارات و مؤسسات براي آنان ممنوع است. سمتهاي آموزشي در دانشگاهها و مؤسسات تحقيقاتي از اين حكم مستثني است"؛ ب) مفاد بند 2-ه تبصره 2 قانون بودجه سال 99 كل كشور مبنى بر ممنوعيت عضويت همزمان مقامات موضوع ماده (71) قانون مديريت خدمات كشوري مصوب 08/07/1386 و معاونان و مديران دستگاههاي اجرائي موضوع ماده (5) قانون مديريت خدمات كشوري و ماده (5) قانون محاسبات عمومي كشور مصوب 01/06/1366 و همچنين كاركنان شاغل دركليه پستهاي مديريتي در هيات مديره، مديريت عاملي و ساير مديريتهاى اجرائي شركتهاى دولتى و نهادهاي عمومي غير دولتي و سازمانها، اعم از زير مجموعه خود و زير مجموعه ساير دستگاهها. سازمانها و شركتهاى دولتى و سازمانها و شركتهاى وابسته به موسسات و نهادهاى عمومى غيردولتى و شهردارىها كه به موجب اساسنامه آنها، اشخاص جزء، عضو هيات مديره هستند از شمول اين حكم مستثنى مىباشند. ج) تبصره (2) قانون اصلاح ماده (241) لايحه اصلاح قسمتى از قانون تجارت مبنى بر: "هيج فردى نمىتواند اصالتا به نمايندگى از شخص حقوقى همزمان در بيش از يك شركت كه تمام يا بخشى از سرمايه آن متعلق به دولت يا نهادها يا موسسات عمومى غير دولتى است به سمت مديرعامل يا عضو هيأت مديره انتخاب شود." د) تبصره (4) قانون ممنوعيت تصدى بيش از يك شغل مبنى بر "ممنوعيت مديريت عاملى و عضويت در هيأت مديرة انواع شركت هاى خصوصى براى كاركنان دولت" ه) تبصرة 6 ماده 4 دستورالعمل حاكميت شركتى مبنى بر " اعضاي موظف هيات مديره نميتوانند در شركتي ديگر، مديرعامل يا عضو موظف هيات مديره باشند. هيچ يك از اعضاي هيات مديره نبايد اصالتا يا به نمايندگي از شخص حقوقي همزمان در بيش از 3 شركت به عنوان عضو غيرموظف هيات مديره انتخاب شوند." و)مفاد هنجارها و اصول رفتارى مديران نهادهاى مالى ثبت شده نزد سازمان بورس و اوراق بهادار مصوب 12/04/1398 ی) مفاد ماده 10 قانون خدمت وظيفه عمومى مينى بر لزوم رعايت مقررات و ضوابط مشمولين وظيفه عمومى و ساير قوانين و مقررات مربوط در اين زمينه درخواست مذكور را ارائه نمودهام و تعهد مىنمايم كه شرايط خود را همواره با قوانين و مقررات مربوطه تطبيق داده و در صورت بروز يكى از ممنوعيتهاى قانونى, فورا نسبت به رفع مائع قانونى اقدام نمايم و در همين راستا كليه مسئوليتهاى قانونى ناشى از تصدى سمت با وجود موانع قانونى، اعم از مسئوليت مدنى، كيفرى و انضباطى را شخصا عهدهدار میشوم و چنانچه خلاف اين امر ثابت شود، مىپذيرم كه مطابق مقرراتى كه توسط اركان بازار اوراق بهادار (مذكور در قانون بازار اوراق بهادار جمهورى اسلامى ايران مصوب آذرماه 1384) به تصويب رسيده يا مىرسد، با اينجانب رفتار شود. اينجانب متعهد مى شوم كه مداركى به شرح زير را در يروفايل خود ييوست نمودهام: يك - رونوشت شتاستامه و كارت ملى؛ . دو - رونوشت مدارک حرفهاى و تحصيلى دانشگاهى (از دانشگاههاى مورد تاييد وزارت علوم) تاریخ تکمیل: ..................... امضاء: |
دیدگاه خود را بنویسید