فرم پرسشنامه مشخصات شخص حقوقی.docx
«پرسشنامۀ مشخصات شخص حقوقی داوطلب سهامداری در نهاد مالی »
پرسشنامۀ مشخصات شخص حقوقی شركت..............................................
داوطلب سهامدارای در نهاد مالی، شرکت {عنوان نهاد مالی} ...................................... (سهامی خاص)
این پرسشنامه به منظور دریافت مشخصات شخص حقوقی داوطلب سهامداری در نهاد مالی شرکت ....................................................... که مطابق تعریف دستورالعمل مربوطه، به همراه اشخاص وابسته، سهامدار محسوب می‌شود. تنظیم شده است. اطلاعات درخواست شده در این پرسشنامه برای تکمیل مدارک و مستندات لازم جهت بررسی تغییر ترکیب سهامداری در نهاد مالی ضروری می‌باشد. با عنایت به این امر، خواهشمند است در تکمیل آن به موارد زیر توجه شود:
- تمام صفحات پرسشنامه می‌بایست توسط دارندگان امضاء مجاز شخص حقوقی تکمیل، مهر و امضاء گردد.
- در تکمیل هر بخش از پرسشنامه، به توضیحات ارائه شده در آن بخش توجه لازم به عمل آید.
- هیچکدام از بخش‌های پرسشنامه نبایستی بدون پاسخ باقی بماند.
- پرسشنامه تکمیل‌شده می‌بایست تایپ‌شده باشد.
- مدارک درخواست شده در پرسشنامه باید پیوست گردد.
- به پرسشنامه های ناقص ترتیب اثر داده نمی شود و بررسی درخواست تغییر ترکیب سهامداری منوط به تکمیل پرسشنامه و ارسال مدارک درخواستی در پرسشنامه می باشد.
- رعایت مادة 47 قانون بازار اوراق بهادار مصوب آذرماه 1384 که " اشخاصي كه اطلاعات خلاف واقع يا مستندات جعلي را به "سازمان" و يا "بورس" ارائه نمايند يا تصديق كنند و يا اطلاعات، اسناد و يا مدارك جعلي را در تهية گزارشهاي موضوع اين قانون مورد استفاده قرار دهند، حسب مورد به مجازات‌هاي مقرر در قانون مجازات اسلامي مصوب 6/3/1375 محكوم خواهند شد." ضروری است.
اینجانب ....................................... با مطالعۀ توضیحات فوق به نمایندگی از شرکت ................................................. نسبت به تکمیل این پرسشنامه اقدام نموده‌ام.
امضاء نماینده
بخش اول: مشخصات شخص حقوقی
الف) مشخصات کلی شخصیت حقوقی *:
اسم(نام شرکت )** | شماره ثبت | محل ثبت | تابعیت شرکت | تاريخ ثبت | نام قبلی ** | ||
روز | ماه | سال | |||||
* رونوشت اظهار نامه, آگهی تاسیس و آخرین رونوشت روزنامه رسمی شرکت می بایست ضمیمه شود.
**نام شرکت به صورت کامل ذکر شود.
ب) نشانی شرکت
وضعیت | كشور | استان | شهر | نشانی كامل | |
مرکز اصلی |
شماره تلفن های ثابت | شماره تلفن همراه | شماره نمابر | آدرس پست الکترونیک |
ج) مشخصات آخرین اعضای هیات مدیره و مدیرعامل شرکت در تاریخ //
ردیف | نام | نام نماینده | میزان تحصیلات | سمت | موظف/غیر موظف | |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 | ||||||
6 | ||||||
7 |
ج -1) مشخصات نمایندة شخص حقوقی در شرکت:
نام خانوادگي | نام | تاريخ تولد | شماره شناسنامه | محل تولد | كد ملي | میزان تحصیلات | سمت | ||||
روز | ماه | سال | |||||||||
ج-2) محل سكونت و تلفن نمایندة شخص حقوقی:
كشور | استان | شهر | نشانی كامل | نوع مالكيت | |
شماره تلفن ثابت | شماره تلفن همراه | شماره نمابر | آدرس پست الکترونیک |
د) مشخصات آخرین سهامداران که بیش از 5 درصد سهام شخصیت حقوقی را دارند:
ردیف | نام و نام خانوادگی/ نام شرکت | شماره ملی/شماره ثبت | محل صدور شناسنامه/محل ثبت | تاريخ تولد/ ثبت | درصد سهامداری | نام و نام خانوادگی نماینده شخص حقوقی | شماره ملی | ||
روز | ماه | سال | |||||||
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
4 | |||||||||
5 | |||||||||
6 | |||||||||
هـ) سرمایه و دارائیهای شخص حقوقی:
ردیف | سرمایه ثبت شده (ميليون ريال) | سرمایه پرداخت‌شده (ميليون ريال) | کل دارائیهای شرکت طبق ترازنامه (ميليون ريال) | درآمد حاصل از فعالیت اصلی در سال (ميليون ريال) | درآمد حاصل از فعالیت فرعی در سال (ميليون ريال) | توضیحات |
و) مشخصات مجوزهای دریافتی از سازمان بورس و اوراق بهادار
ردیف | عنوان مجوز | حوزه فعالیت | تاریخ دریافت مجوز | مهلت اعتبار مجوز | شماره ثبت مجوز نزد سازمان |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 |
ز) بازرس و حسابرس شخص حقوقی :
□ بازرس قانوني فعلی: .......................................................................................
□ حسابرس فعلی: ......................................................................................
ح) موضوع فعالیت شخص حقوقی در اساسنامه به شرح ذیل می باشد:
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ط) موضوع فعالیت اصلی که شخص حقوقی عملاً به آن پرداخته است: ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
بخش دوم: سوابق مرتبط
ی) اسامی شرکت‌هایی که متقاضی بیش از 5% سهام آن‌را مالک می‌باشد:
ردیف | نام مالک | نسبت با داوطلب | نام شرکت ناشر اوراق بهادار | موضوع شرکت | نوع اوراق بهادار | درصد از کل | توضیحات |
ک) چنانچه متقاضی طی 5 سال گذشته نسبت به واگذاری سهام نهادهای مالی ثبت شده نزد این سازمان اقدام نموده است، جدول زیر تکمیل شود :
ردیف | نام مالک | نسبت با داوطلب | نام نهاد مالی | نوع سهام ( عادی / ممتاز ) | میزان سهامداری به درصد | نام انتقال گیرنده سهام | توضیحات |
ل) سایر اطلاعات و توضیحات مهم که ممکن است در تصمیم گیری سازمان بورس و اوراق بهادار برای تغییر در ترکیب سهامداری نهاد مالی موثر باشد را قید نمایید:
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
اينجانبان به عنوان صاحبان امضای مجاز تعهد می نماییم که اطلاعات مذکور در این فرم را با کمال دقت و صحت و با آگاهی از مفاد ماده 47 قانون بازار اوراق بهادار جمهوری اسلامی ایران مصوب آذرماه 1384، تکمیل و به منظور سهامداری در شرکت ............... به سازمان بورس و اوراق بهادار ارائه نموده‌ام و چنانچه خلاف این امر ثابت شود، می پذیرم که مطابق مقرراتی که توسط ارکان بازار اوراق بهادار (مذکور در قانون بازار اوراق بهادار جمهوری اسلامی ایران مصوب آذرماه 1384)، به تصویب رسیده یا می رسد، رفتار شود. نام ونام خانوادگی 2 نفر از صاحبان امضای مجاز:سمت:تاریخ تکمیل: |
*توجه:
مدارک لازم جهت پيوست:
□ کپی آخرين اساسنامه شرکت
□ کپی آگهی تاسيس شرکت
□ کپی روزنامه رسمی آخرين تغييرات شرکت
□ صورت‌هاي مالي حسابرسي شده توسط مؤسسات حسابرسی معتمد سازمان برای دو سال مالی اخير به همراه گزارش حسابرس و بازرس قانوني
دیدگاه خود را بنویسید