پرسشنامه مشخصات داوطلب سمت مديرعاملي يا عضويت در هيأت مديره نهاد مالي

پرسشنامه مشخصات داوطلب سمت مدیرعامل هیأت مدیره.docx

پرسشنامه مشخصات داوطلب سمت مديرعاملي يا عضويت در هيأت مديره نهاد مالي» 

توضيحات:

این پرسشنامه به منظور دریافت مشخصات داوطلبان احراز سمت مدیریت عاملي یا عضویت در هیأت مدیرۀ نهادهای مالی تنظیم شده است. اطلاعات درخواست شده در این پرسشنامه برای تکمیل مدارک و مستندات لازم جهت بررسی صلاحیت داوطلب ضروری می‌باشد. با عنایت به این امر، خواهشمند است در تکمیل آن به موارد زیر توجه شود:

• پرسشنامه توسط شخص داوطلب تکمیل و تمام صفحات آن توسط وی امضاء شود.
• بستگان درجه اول از طبقة اول در این پرسشنامه شامل همسر، فرزندان، پدر و مادر می‌گردد.
• به پرسشنامه‌اي كه به طور ناقص تكميل شده يا مدارك لازم را به ضميمه نداشته باشد، ترتيب اثر داده نخواهد شد. 

مادة 47 قانون بازار اوراق بهادار مصوب آذرماه 1384؛

اشخاصي كه اطلاعات خلاف واقع يا مستندات جعلي را به "سازمان[بورس واوراق بهادار]" و يا "بورس" ارائه نمايند يا تصديق كنند و يا اطلاعات، اسناد و يا مدارك جعلي را در تهیه گزارش‎هاي موضوع اين قانون مورد استفاده قرار دهند، حسب مورد به مجازات‌هاي مقرر در قانون مجازات اسلامي مصوب 6/3/1375 محكوم خواهند شد.

اينجانب ............................................................ با مطالعة توضيحات فوق نسبت به تكميل اين پرسشنامه اقدام نموده‌ام. 

                                                                                                                                                                                                                                امضاء داوطلب

بخش اول: مشخصات عمومی

الف) مشخصات فردي:

ب) وضعيت تأهل:

      مجرد □                    متأهل □

ب – 1 ) مشخصات همسر:

امضاء داوطلب

ب – 2) مشخصات فرزندان:

ج) وضعيت نظام وظيفه: 

             □ داراي كارت پايان خدمت

            □ داراي كارت معافيت ( نوع معافيت: ......)

            □ ساير موارد ( توضيحات: ...................)

د) محل سكونت (در 3 سال گذشته به ترتیب تاریخ اقامت)

امضاء داوطلب

بخش دوم: سوابق تحصیلی و حرفه‌ای

ه) سوابق تحصيلي

به ترتیب تاریخ اخذ مدرک ذکر شود، مدارک مذکور باید از مؤسسات آموزشی مورد تأیید وزارت علوم باشد و رونوشت مدارک به انضمام تأییدیه وزارت علوم (ارزیابی تحصیلی) با ذکر بند و شماره مربوطه ضمیمه گردد.

و) گواهينامه‌ها و مدارك حرفه‌اي 

به ترتیب تاریخ اخذ مدرک ذکر شود. رونوشت مدارک با ذکر بند و شماره مربوطه ضمیمه شود.

امضاء داوطلب

ز – وضعيت مشاغل فعلی تمام وقت و پاره وقت:

توجه: چنانچه سمت شما در يك مؤسسه تغييراتي داشته است، هر يك ازسمت‌ها را در رديف‌هاي جداگانه بنويسيد.

امضاء داوطلب

ح – وضعيت سوابق کاری تمام وقت و پاره وقت:

 چنان چه قبلا به کار آزاد مشغول بوده­اید یا در شرکت­ها، مؤسسات دولتی و یا غیر دولتی همکاری د اشته­اید، جدول زیر را دقیقا و به ترتیب تاریخ اشتغال تکمیل نمایید.

امضاء داوطلب

بخش سوم: سوابق مرتبط

ط)آیا در حال حاضر خود یا یکی از بستگان درجه اول از طبقه اول شما مالک بیش از 5 درصد سهام یا سایر اوراق بهادار منتشره از طرف نهادهاي مالي یا شرکتهای پذیرفته شده در بورس محسوب می شود؟                بلی               خیر

در صورت مثبت بودن پاسخ جدول زیر را تکمیل کنید:

* نسبت به کل اوراق بهادار صادره از همان نوع

ی) آیا در زمان تصدی شما به سمت مدیرعاملی یا عضویت در هیئت مدیرۀ يك شرکت، مؤسسه يا سازمان، تخلفی که منجر به صدور حکم از سوی محاکم يا مراجع رسيدگي كننده به تخلفات شده باشد، در این شرکت، مؤسسه يا سازمان صورت پذیرفته است؟          بلی         خیر 

ک) آیا در محاکم قضایی يا ساير مراجع رسيدگي به تخلفات نظير تشكل‌هاي خود انتظام يا سازمان بورس و اوراق بهادار، سابقۀ محکومیت داشته‌اید؟  

      بلی         خیر

امضاء داوطلب